LOMPAMAR 2009

Format Penilaian Lomba Palang Merah Remaja SMA Negeri 1 Sidoarjo 
Apabila masih kurang jelas dengan format penilaian ini dapat di tanyakan langsung melalui Contact Person Tim Teknis LOMPAMAR Bpk. J. A. Mbusu di Nomor: 03171322597 , 081331247347 Download Pelaporan, Form Penilaian LOMPAMAR

PELAPORAN

No                        :                                 Tanggal :         
Nama Penderita    :                                 Umur : ………………………
Alamat                 :             
Keluhan Utama      :     ………………………………..
Kesan Umum         : (Medis / Taruma )*
Tingkat Respon     : ( Awas / Suara / Nyeri / Tidak Respon )*
Keadaan Jalan Nafas    : ( Terbuka / Tertutup )*
Denyut Nadi        :              
Tekanan Darah    :             
Pemeriksaan Fisik    :
    1. Kepala    :                 
    2. Dada      :                 
    3. Perut      :                 
    4. Panggul   :             
    5. Ang. Gerak Atas     :             
    6. Ang. Gerak Bawah :             
    KOMPAK   :
        Keluhan Utama    : …………………………………………………………………….
        Obat-Obatan       : …………………………………………………………………….
        Makan & Minum  : ………………………………………………………………
        Penyakit Lama    : ………………………………………………………………
        Alergi                : ………………………………………………………………
        Kejadian            : ………………………………………………………………
Tindakan PP yang dilakukan    : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Perkembangan lain yg penting: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Rujukan Puskesmas / RS    : ………………………………………………………….
Perawat / Paramedis       : ………………………………………………………….
Dokter            : ……………………………………………………………………..
Sidoarjo, ……………………………. 
                                                                                                                          
                                                                                          Petugas Medis
                                                                                                (…………………..……)
*Coret yang tidak perlu
Pos ini dipublikasikan di BERITA. Tandai permalink.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s